청소년활동시설 사용허가 신청서
신청인	단 체 명												대표자명
	주 소												사업자등록번호
	성 명 (신 청 인)												생년월일
	연 락 처		유선번호										이동전화
			FAX										e-mail
행사내용	행사명
	행사종류		□ 공연 □ 강연(교육) □ 발표회 □ 연습 □ 기타( )
	사용 목적 및 내용
	참석인원		초			중			고			대			학교밖				성인			유아
			남	여		남		여	남	여		남		여	남		여		남	여		남	여
			계			계			계			계			계				계			계
사용내역	사용장소		□ 공연장 □ 강당 □ 체육관 □ 프로그램실( )
	사용일정1		2025. 00. 00 00:00 ~ 00:00
	사용일정2
사용료 할증			토·일요일 및 공휴일 사용 시 기본요금 30% 할증 적용
결제방법 및 결제일			□ 계좌이체(※입금지정일 미납부 시 자동취소) □ 감면대상
신청 내역서
구분	부대설비구분						사용기준				요금기준(원)					신청내역					합계
장소	장소	강당					1회(3시간)				60,000					□ 사용
		강의실					1회(2시간)				20,000					□ 사용
	시간추가	강당					1회(1시간)				10,000					□ 사용
		강의실					1회(1시간)				50,000					□ 사용
장소사용 합계(원)
부대 설비	음향 마이크 선택 시 콘트롤음향기 선택 필수	마이크(유선)					1개				5,000					□ 사용( 개)
		무선마이크					1개				6,000					□ 사용( 개)
		콘트롤음향기					1회(3시간)				50,000					□ 사용
	영사	빔프로젝트					1회(3시간)				10,000					□ 사용
		무대조명					1회(3시간)				10,000					□ 사용
	냉·난방료 (택1 필수)	냉방					1회				30,000					□ 사용
		난방					1회				30,000					□ 사용
부대설비 합계(원)
시설사용 준수사항 확인 및 서약
1. “사용자”는 시설사용 서약 내용을 사전 숙지, 이에 동의하고 허가를 신청합니다. 2. “신청자”는 시설사용 신청내용을 타인에게 양도 또는 전대할 수 없으며, 시설사용 신청한 행사의 종류나 내용을 변경하여 사용할 수 없습니다. 또한, “사용자”는 시설사용에 있어 특별한 설비를 필요로 할 경우 “관리자”의 사전 승인을 받아야 하며 이로 인해 발생하는 제반 비용은 “사용자”의 부담으로 합니다. 3. “사용자”는 시설사용 중 발생한 시설물의 파괴 또는 훼손 등으로 인한 “진행자”의 손해에 대해 즉시 배상을 하여야 합니다. 4. “사용자”가 행사를 위하여 설치한 장치 및 기타 시설물은 시설사용 기간 종료 전 외부로 철거시켜야 하며, 만약 기한 내 철거하지 않을 경우 “관리자”는 “사용자”의 행사 관련 시설물 을 임의로 철거할 수 있으며, 이에 따른 관련 제비용은 “사용자”가 부담합니다. 5. 명시되지 않은 사항은 “고양시청소년재단 시설이용 운영지침”에 따르며, 동 지침에 명시되지 않은 사항은 “재단 또는 시설”의 관련 규정 및 일반 관례에 따르되 분쟁의 발생 시에는 “시설”의 소재지 관할법원에서 조정합니다. 6. 시설사용료는 시설사용허가서 내 지정된 날짜에 아래 지정계좌로 계좌이체 또는 카드결제 후 허가절차가 완료됩니다. (※ 시설별 지정계좌 은행명, 예금주, 계좌번호 작성) ※ 허가 가능 통보서 내 지정된 날짜까지 입금하지 않을 시 시설에서 사용신청을 취소할 수 있으며, 지정된 날짜 내 입금 시 입금일을 최종 확정 허가일로 지정합니다. 7. 사용자는 본 시설물의 사용허가에 따른 승인목적 및 내용 이외에는 사용할 수 없습니다. 또한, 시설사용 중 이체의 상행위(영업)를 금지 하며, 이를 위반 시 시설사용 중 이라하더라도 시설사용은 즉시 취소 됩니다. 10. 청소년수련시설 내에서는 흡연, 음주, 음식물 반입, 인화성 물질 반입을 금지 합니다. 11..주차여건 제한으로 이용객은 대중교통 이용을 원칙으로 하고, 승용차 및 대형버스 등 출입을 금지 합니다. 12. 행사에 필요한 집기 및 비품은 수련시설의 장의 승인을 득한 후 사용자가 운반하여 사용하고, 사용 후 에는 반드시 최초 위치에 놓아야 합니다. 시설물 및 물품 파손 시 일체의 책임을 감수하고, 피해 보상은 원상복구 또는 현시가를 기준으로 보상하여야 합니다. 13. 시설이용 종료 후 시설물 정리정돈 및 쓰레기 수거를 확실히 하며, 지정된 장소에만 폐기 처리 합니다. 이때 필요한 쓰레기종량제 봉투는 사용자가 준비합니다. 14. 시설사용 승인시간을 반드시 준수하며, 초과사용 시 에는 사전 승인을 득해야 하고, 초과사용에 따른 사용료는 시설 사용료 기준에 의거 추가 납부 하여야 합니다. 15. 행사 당일 참가자 안전사고 예방을 위하여 청소년수련시설 담당자의 지시에 협조하여야 하며, 불이행에 따른 안전사고 발생 시 에는 사용자측에서 관계법령에 따른 모든 책임을 집니다. 16. 시설사용 취소 시 환불 기준은 고양시청소년재단 시설사용 지침에 따르며 그 외 환불은 불가합니다. 17. 부착물, 게시물 게첨, 외부 시설물 설치 등 사안에 대하여 사전에 담당자와 협의 후 진행합니다. 18. 위 내용을 사전에 숙지하시어 이에 동의하고, 명시된 제반조항을 준수합니다.
위 내용을 확인 준수하고 시설을 사용하고자 허가를 신청합니다. 2025 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 일산서구청소년수련관 귀하

[시설 작성]

청소년활동시설 사용허가서
사용자	단 체 명					대표자명
	주 소
시설사용사항	공연(행사)명
	사용실
	사용목적
	대 관 일 자
	사용일시	1
		2
		3
	참석예상 인 원				관람료 징수여부		-
	사 용 료	공간사용요금		원			입금지정일: ( )월 ( )일 ※ 협의 후 확정일자
		부대설비요금		원
		총 합계		원
허 가 조 건
1. 「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 및 시행규칙, 그 밖에 관계법규와 지시사항을 지켜야 합니다. 2. 사용 중 뜻하지 않은 사고에 대하여는 사용자가 책임을 져야 합니다. 3. 청소년활동시설 내에 시설 또는 집기의 손상이 있을 때에는 이를 복구하거나 변상하여야 합니다. 4. 청소년활동시설 내에서는 음주, 흡연, 음식물 섭취를 할 수 없습니다. 5. 홍보물 등을 임의로 부착할 수 없으며 부착하고자 할 경우에는 미리 허가를 받아야 합니다. 6. 사용자가 설치하였거나 부착한 각종 시설물과 홍보물 등은 사용기간 종료 즉시 철거 및 제거하여야 하며, 이를 이행치 않을 경우 시장이 대집행하고 비용을 징수합니다. 7. 행사 시 발생된 쓰레기는 쓰레기종량제 실시 원칙에 따라 사용자가 전량 수거하여야 합니다. 8. 청소년활동시설 주차공간이 부족하오니 대중교통 수단을 이용하시기 바랍니다. 9. 사용요금은 사용신청 하신 시설 내 계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 청소년활동시설에 사용에 대하여 「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제12조에 따라 사용 허가합니다. 2025 년 월 일 일산서구청소년수련관 (인)